Werkzeuge für Radiologiebefunde

Funktionsweise

Werkzeuge für Radiologiebefunde arbeiten mit Befundtext statt mit Pixeln. Die einfache Modell-ID schreibt aus strukturierten MedRun-Befunden einen englischen Fließtext: Befund, Beurteilung und ein für die elektronische Patientenakte geeignetes Layout, wobei ein Validator jede Zahl und jede Bezeichnung zurückweist, die nicht in den Befunden enthalten ist. Es ist derselbe Befunddienst, der hinter dem optionalen Befundentwurf jedes MedRun-Modells steht.

Zwei weitere Tools dienen Ärztinnen und Ärzten, die einen vorhandenen Befund einfügen. Das Analyse-Tool wandelt Freitext in strukturierte Daten um, listet Zufallsbefunde mit der von einer Leitlinie empfohlenen Kontrolle auf, prüft den Befund auf Fehler und schlägt Codes vor. Das Rewrite-Tool erstellt eine Beurteilung aus einem Befundteil, eine patientenverständliche Fassung oder eine Übersetzung und erhält dabei Messwerte, Seitenangaben und Terminologie. Ein viertes Tool bewertet einen generierten Befund gegen eine Referenz, für Entwickler, die Befundgeneratoren validieren.

Einsatzzweck

Unterstützung bei der Befundungsarbeit, nicht bei der Bildinterpretation: eine strukturierte Erfassung eines Freitextbefunds für Register und Audits, ein zweiter Blick auf Seitenverwechslungen und versäumte Kontrollempfehlungen, eine allgemeinverständliche Fassung, die die Ärztin oder der Arzt an Patienten weitergeben kann. Empfehlungen stammen aus zitierten Leitlinien.

Zielgruppe

Radiologen und andere Ärzte, die Befunde schreiben oder erhalten, Qualitäts- und Auditteams in Kliniken, Kodierfachkräfte sowie Entwickler, die Befundungssysteme bauen oder die Befundgenerierung evaluieren.

Unterstützte Eingaben

• Befundtext: Klartext, DICOM SR, HL7-v2-ORU-Nachrichten oder ein FHIR DiagnosticReport, bis zu etwa 20 Seiten.
• Strukturierte Befunde: das MedRun-Ergebnis-JSON eines beliebigen Modells, für den Fließtext.
• DICOM-Header (optional, Fehlerprüfung): Geschlecht, Körperregion und Seite zum Abgleich mit dem Text.
• Generierte und Referenzbefunde: für das Evaluations-Tool.

Anforderungen

Anforderung	Grund
Ein Befund pro Anfrage	Codes, Kontrollempfehlungen und Fehler beziehen sich auf eine Untersuchung
Maschinenlesbarer Text, kein gescanntes Bild	Jeder extrahierte Wert behält eine Verknüpfung zu seiner Textstelle
Rewrite-mode (Beurteilung, patientenverständlich oder Übersetzung); eine Zielsprache für die Übersetzung	Legt fest, welche Umformulierung die Analyse liefert

Die Eingabesprache wird automatisch erkannt.

Optionale klinische Angaben

Untersuchungsart und Indikation in clinical_context geben Kontrollempfehlungen und Fehlerprüfung den Kontext, den ein Befund allein möglicherweise auslässt.

Das Ergebnis

Abschnitt	Inhalt
Strukturierte Daten	Werte der RadElement Common Data Elements mit Textstellen, dazu RadLex- und SNOMED-CT-Codes
Zufallsbefunde und Kontrollempfehlungen	Zufallsbefunde mit empfohlener Untersuchung und Intervall und der zitierten Leitlinie
Fehlerprüfung	Seitenverwechslungen, Abweichungen bei Geschlecht oder Organ, innere Widersprüche, inkonsistente Zahlen und Auslassungen in der Beurteilung
Kodiervorschläge	ICD-10-CM- und CPT-Codes, jeweils mit ihrer Belegstelle
Beurteilung	Priorisierte, handlungsorientierte Beurteilung mit Empfehlungen, verfasst aus dem Befundteil
Patientenverständliche Fassung	Allgemeinverständliche Erklärung auf einem Ziel-Lesbarkeitsniveau ohne neue Fakten, mit Lesbarkeitsscore
Übersetzung	Der Befund in einer anderen Sprache, mit Prüfung, dass Messwerte, Seitenangaben und Fachbegriffe erhalten sind

Die ersten vier Abschnitte liefert das Analyse-Tool, die letzten drei das Rewrite-Tool je nach mode.

Standards

• Terminologien: RSNA RadElement Common Data Elements, RSNA-RadReport-Vorlagen, RadLex, SNOMED CT, LOINC/RSNA Radiology Playbook, ICD-10-CM und CPT.
• Kontrollempfehlungen: ACR White Papers zu Zufallsbefunden; Leitlinie der Fleischner Society 2017 zu Lungenrundherden.
• Formate: FHIR DiagnosticReport (Status preliminary für generierte Entwürfe) mit Observation-Ressourcen; DICOM-SR-Textelemente; JSON mit cde[], codes[], findings[] und recommendations[].

Ergänzende Tools

• universal/report/narrative: Befund und Beurteilung aus strukturierten MedRun-Befunden, jede Zahl validiert (die einfache Modell-ID).
• universal/report/analyze: strukturierte Daten, Zufallsbefunde und Kontrollempfehlungen, Fehlerprüfung und Kodierung in einer Analyse.
• universal/report/rewrite: Beurteilung, patientenverständliche Fassung oder Übersetzung, gewählt über mode.
• universal/report/evaluate: Anzahl klinisch relevanter Fehler und Ähnlichkeitsscores eines generierten Befunds gegenüber einer Referenz, für Entwickler.